Triadisches System

In der Psychotherapie wird für die Bewertung psychischer Erkrankungen stets ein Klassifizierungssystem gebraucht. Man unterscheidet dabei vor allem zwischen der modernen ICD-10-Diagnostik und dem historisch gewachsenen triadischen System. Gerade Letzteres besitzt eine lange Tradition und wird auch heute noch für die erste, grobe Einteilung psychiatrischer Erkrankungen genutzt sowie in der Heilpraktiker-Prüfung für Psychotherapie regelmäßig abgefragt. Was sich hinter der Bezeichnung verbirgt, wofür sie steht, wie sie sich von modernen Klassifikationssystemen abgrenzt und wo ihre Grenzen liegen, das erfahren Sie in unserem heutigen Blog-Beitrag.

Wonach teilt der Heilpraktiker für Psychotherapie Erkrankungen ein?

Für den kleinen Heilpraktiker sind zwei verschiedene Systeme maßgebend, mit welchen sich psychische Krankheiten klassifizieren lassen: das triadische System und die ICD-10.

Das triadische System klassifiziert nach ursächlichen Kriterien (ätiologischen Gesichtspunkten) und die Diagnostik nach der Einteilung in ICD-10 oder auch DSM-5 (vormals DSM-IV) beschreibt die Klassifizierung nach Faktoren auf phänomenologischer Ebene, das bedeutet, es dreht sich alles um die Symptomatik, den Schweregrad der Erkrankung sowie deren Verlauf, nicht um deren vermutete Ursache. ICD steht für International Statistical Classification of Diseases von der WHO. DSM wiederum bedeutet Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders von der American Psychiatric Association. Beide Systeme existieren nebeneinander: Für die verbindliche Diagnosestellung in Deutschland ist die ICD-10 (Kapitel V, F00–F99) maßgebend, das triadische System dient eher der didaktischen Grundorientierung und der historischen Einordnung.

Was ist das triadische System?

Das triadische System klassifiziert nach ursächlichen Faktoren und galt anfangs als Hauptklassifizierungssystem innerhalb psychiatrischer Erkrankungen. Es wurde zu Beginn des zurückliegenden Jahrhunderts entwickelt, verlor aber bereits ab den 1980er-Jahren mit der Einführung operationalisierter, symptomorientierter Systeme wie der ICD-10 und des DSM-III an Bedeutung. Heutzutage wird es kaum noch für die eigentliche Diagnostik genutzt, sondern dient lediglich der simplen Grobeinteilung psychischer Dysbalancen in drei große Gruppen.

Wer erfand das triadische System?

Erste Ursprünge des heute bekannten triadischen Systems stammen von Emil Kraepelin (1856–1926), der als Begründer der modernen wissenschaftlichen Psychiatrie gilt. Er unterschied bereits um die Jahrhundertwende zwischen dem manisch-depressiven Irresein und der Dementia praecox und legte damit den Grundstein für die spätere Trennung zwischen endogenen und exogenen bzw. organischen Psychosen. Besonders bekannt wurde das triadische System aber durch die Aussagen und Erkenntnisse von Kurt Schneider und Eugen Bleuler. Bleuler prägte 1911 den bis heute verwendeten Begriff der Schizophrenie und ersetzte damit Kraepelins Bezeichnung Dementia praecox. Schneider wiederum entwickelte die sogenannte Schichtenregel, die bis heute Teil der Prüfungsinhalte für den Heilpraktiker für Psychotherapie ist. Daraufhin wurden stetige Weiterentwicklungen vorgenommen, die unter anderem mit Karl Jaspers, der mit seiner „Allgemeinen Psychopathologie“ (1913) die methodischen Grundlagen der psychiatrischen Diagnostik prägte, sowie mit Ernst Kretschmer in Verbindung stehen, der sich mit Konstitutionstypen und deren Zusammenhang zu psychischen Erkrankungen beschäftigte.

Wie klassifiziert das triadische System?

Das triadische System differenziert hauptsächlich zwischen Dysbalancen mit psychischem Ursprung, die auch als psychogene Störungen bezeichnet werden, und einer weiteren Gruppe, die eine körperliche Ursache haben und als Psychosen gelten. Letztere lassen sich dann noch einmal unterteilen in Psychosen, die einen klaren körperlichen Ursprung besitzen und daher als organische Psychosen gelten, sowie Psychosen, bei welchen die organische Ursache lediglich vermutet wird, aber noch keine vollständige Klärung erfolgt ist. Hier ist die Rede von endogenen Psychosen, zu denen auch die Schizophrenie gehört.

Bevor die drei Gruppen im Detail vorgestellt werden, lohnt sich ein Blick darauf, warum das System trotz seines Alters bis heute in der Ausbildung und Prüfungsvorbereitung eine Rolle spielt, und wo seine wissenschaftlichen Schwächen liegen.

Ist das triadische System noch aktuell?

Ja, auch wenn es mittlerweile weniger für die eigentliche Diagnostik zum Einsatz kommt, nutzt man es, weil es vorhandene psychische Störungen in der Basis sortieren kann und dem Experten dadurch einen exzellenten ersten Überblick verschafft. Für die konkrete Behandlungsplanung greifen Fachärzte und Psychotherapeuten heute jedoch auf die ICD-10 beziehungsweise perspektivisch auf die bereits von der WHO verabschiedete ICD-11 zurück, deren schrittweise Einführung im deutschen Gesundheitswesen bereits begonnen hat.

Warum wird das triadische System noch genutzt?

Das triadische System vollzieht eine Unterteilung der psychischen Dysbalancen nach deren Ursprung beziehungsweise Ursache. Es wurde von der ICD-10 abgelöst, wird aber immer noch in Prüfungen abgefragt und lässt sich, wie schon erwähnt, sehr gut verwenden, um psychische Dysbalancen zunächst grob zu unterteilen und sich entsprechend einzuprägen.

Warum wird das triadische System nicht mehr eingesetzt?

Das triadische System geriet in den Hintergrund, da man in der modernen Psychiatrie zunehmend das Gesamtbild einer Erkrankung betrachtet und nicht mehr ausschließlich nach vermuteten Ursachen klassifiziert. Wichtiger ist es inzwischen, die verschiedenen Symptome und Verläufe ganzheitlich zu betrachten und die Ursachen mit einzubeziehen, statt zunächst die Ursachenforschung in den Vordergrund zu stellen. Ein zentraler Kritikpunkt am triadischen System ist zudem, dass die Zuordnung vieler Störungsbilder zu „endogen“ oder „psychogen“ letztlich auf Vermutungen beruht, die sich mit den bildgebenden und labordiagnostischen Möglichkeiten der modernen Medizin nicht immer bestätigen lassen. Die ICD-10 und das DSM-5 umgehen dieses Problem bewusst, indem sie weitgehend ätiologieneutral klassifizieren und sich stattdessen auf beobachtbare Symptome, deren Dauer und deren Schweregrad stützen.

Was sind psychogene Störungen?

Im triadischen System beschreiben psychogene Störungen die Erkrankungen, bei welchen ein psychischer Ursprung vorliegt, also eine Auslösung durch Erlebnisse, Konflikte oder Belastungen und nicht durch eine nachweisbare körperliche Schädigung. Dazu zählen zum Beispiel:

• Neurosen
• Störungen der Persönlichkeit
• Erlebnisreaktionen auf abnormer Ebene

Eine Einordnung, die ich für wichtig halte: Ordnungssysteme wie dieses sind Denkhilfen, keine Diagnoseinstrumente. Sie können helfen, Beobachtungen zu sortieren und Gespräche zu strukturieren. Wer sie aber als Ersatz für eine ärztliche Abklärung verwendet, überdehnt sie. Halten Sie diese Unterscheidung sauber — sie schützt Ihre Kundschaft und Sie selbst.

Was sind organische und endogene Psychosen?

Im triadischen System werden organische und endogene Psychosen noch einmal unterteilt. Die Psychosen mit einer klaren körperlichen Ursache, auch organische Psychosen genannt, sind unter anderem zu finden bei:

• Demenz

Die endogenen Psychosen, bei welchen die körperliche Grunderkrankung lediglich vermutet werden kann, beinhalten Dysbalancen wie:

• Schizophrenie
• Manie
• Depressionen

Was sind die Hauptgruppen im triadischen System?

Im triadischen System gibt es drei Hauptgruppen: die psychogenen Störungen, die organischen Psychosen und die endogenen Psychosen. Für die Prüfungsvorbereitung lohnt es sich, jede der drei Gruppen mit typischen Beispielen und ihren Leitsymptomen zu verknüpfen, damit die Abgrenzung im Ernstfall sicher gelingt.

1. Organische Psychosen

Bei den organischen Psychosen, also den Psychosen mit körperlicher Begründung, geht es darum, dass die Betroffenen stets eine ganz eindeutig diagnostizierte Dysbalance haben, welche zu einer primären oder sekundären Schädigung im Gehirn führen kann.

Hier wird differenziert zwischen akuten Ausführungen von körperlich begründbaren Psychosen, die für gewöhnlich vollständig reversibel sind und als Leitsymptom größtenteils eine Störung des Bewusstseins (etwa ein Delir) haben, sowie den chronischen Psychosen mit körperlichem Ursprung, bei welchen oftmals primäre und nur selten sekundäre Erkrankungen des Gehirns vorliegen. Beispiele für primär organische Ursachen sind etwa degenerative Hirnerkrankungen oder Hirntumore, sekundäre Ursachen können zum Beispiel Stoffwechselentgleisungen oder Vergiftungen sein. Chronische organische Psychosen sind in der Regel irreversibel, und als Leitsymptome gelten organisch bedingte Wesensänderungen sowie Demenz.

2. Endogene Psychosen

Endogene Psychosen beschreiben sämtliche Psychosen, bei denen der Ursprung nicht eindeutig und abschließend diagnostiziert wurde oder bei denen ein körperlicher Ursprung vermutet wird, der bisher aber noch weitestgehend unbekannt ist. Hierzu zählt, wie schon genannt, die Schizophrenie mit ihren typischen Symptomen wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Ich-Störungen. Auch manisch-depressive Krankheiten (heute meist als bipolare affektive Störungen bezeichnet) oder rein depressive affektive Störungen gehören zu dieser Gruppe der Psychosen.

Tipp: Bedingt durch die Ungenauigkeit der Ursachenzuordnung wird bei Psychosen dieser Gruppe in der modernen Fachsprache meist auf den Zusatzbegriff „endogen“ verzichtet und stattdessen neutral von affektiven Störungen oder von Schizophrenie gesprochen.

3. Psychogene Störungen

Psychogene Störungen sind sämtliche Dysbalancen, die einen rein psychischen Hintergrund haben und zum Beispiel, wie schon genannt, Erlebnisreaktionen auf abnormer Ebene wie nach einem Trauma beinhalten. Anders als bei organischen oder endogenen Psychosen lässt sich hier meist ein klarer Auslöser in der Lebensgeschichte oder im aktuellen Erleben der betroffenen Person benennen.

In welche Kategorie gehören Neurosen?

Auch Neurosen und Störungen der Persönlichkeit wie Psychopathien sind Teil der psychogenen Störungen. Letztere werden gemäß den aktuell geltenden ICD-10-Richtlinien wie folgt unterteilt:

1. Angst- und Zwangsstörungen mit Panikattacken oder auch Phobien
2. Störungen der Persönlichkeit wie Borderline oder Narzissmus
3. Anpassungs- und Belastungsstörungen als psychische Reaktionen bei chronischen oder akuten Stresssituationen, bei denen die Reaktion des Betroffenen stark über die Norm hinausgeht, wie bei einer Trauerreaktion
4. Somatoforme Störungen, bei denen es zu körperlichen Symptomen kommt, für die sich keine ausreichende körperliche Ursache finden lässt, wie bei einer hypochondrischen Störung
5. Dissoziative Störungen sowie Konversionsstörungen, bei denen es um eine Abspaltung ganz bestimmter Inhalte des Gedächtnisses oder der Bewegungssteuerung vom Bewusstsein geht. Das bedeutet, es handelt sich um Gedächtnisverlust oder Störungen der Bewegungsabläufe

Wie grenzt sich das triadische System von ICD-10 und DSM-5 ab?

Der zentrale Unterschied liegt im Klassifikationsprinzip: Das triadische System ordnet nach der vermuteten Ursache einer Störung, während ICD-10 und DSM-5 rein nach Symptomatik, Verlauf und Schweregrad klassifizieren, unabhängig davon, ob die Ursache bekannt ist oder nicht. Dieses Vorgehen bezeichnet man als deskriptiv-phänomenologisch. Der Vorteil liegt darin, dass sich Diagnosen weltweit vergleichbar und reliabel stellen lassen, auch dann, wenn die Ursache einer Erkrankung wissenschaftlich noch nicht abschließend geklärt ist. Die ICD-10 gliedert psychische Störungen im Kapitel V in die Gruppen F0 bis F9, etwa F2 für Schizophrenie und wahnhafte Störungen oder F3 für affektive Störungen, ohne dabei explizit von „endogen“ oder „psychogen“ zu sprechen. Das DSM-5 der American Psychiatric Association folgt einem ähnlichen, ebenfalls überwiegend deskriptiven Ansatz und wird vor allem im angloamerikanischen Raum sowie in der Forschung verwendet. Für die Praxis bedeutet das: Das triadische System eignet sich gut, um sich in der Ausbildung eine erste gedankliche Struktur zu erarbeiten, für die verbindliche Diagnosestellung und Dokumentation im deutschen Gesundheitswesen ist jedoch die ICD-10 heranzuziehen.

Wird das triadische System in der Heilpraktiker-Prüfung abgefragt?

Ja, innerhalb der amtsärztlichen Überprüfung geht es noch immer regelmäßig um die drei Hauptgruppen des triadischen Systems, insbesondere um die korrekte Zuordnung von Beispielerkrankungen sowie um die Schichtenregel nach Schneider. Wichtig zu wissen ist, dass die endogenen und organischen Störungen stets eine physische beziehungsweise vermutete physische Ursache haben.

Darum dürfen Sie als Heilpraktiker für Psychotherapie solche Erkrankungen lediglich begleitend behandeln und müssen Patienten entsprechend an Fachärzte wie Psychiater oder an Psychologische Psychotherapeuten verweisen, sodass Sie ausschließlich unterstützend tätig werden. Eine eigenständige Diagnosestellung oder Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen ohne fachärztliche Anbindung ist damit ausdrücklich nicht Aufgabe des Heilpraktikers für Psychotherapie.

Wie diagnostiziert man im triadischen System?

Innerhalb des triadischen Systems geht es um die Diagnostik nach der sogenannten Schichtenregel von Kurt Schneider. Hierbei spielt die Reihenfolge eine tragende Rolle, und es zeigt sich ein Aufbau wie folgt:

1. neurotisch-psychopathische Erkrankungen
2. manisch-depressive Erkrankungen
3. Schizophrenie
4. organische Erkrankungen

Innerhalb dieser Reihenfolge gibt immer die jeweils tiefste erreichte Schicht den ausschlaggebenden Punkt für die Diagnose vor. Das heißt, wenn eine Schizophrenie diagnostiziert wird, hätte eine solche Diagnose auch dann noch Bestand, wenn im Verlauf zusätzlich eine andere Störung wie eine manisch-depressive Dysbalance in Erscheinung tritt. Diese würde dann eher als Auswirkung der bereits diagnostizierten Grunderkrankung Schizophrenie gewertet. Sollte eine Person hingegen zunächst mit der Diagnose manisch-depressiv eingeteilt werden, würde diese als Grunderkrankung gelten, selbst dann, wenn zusätzlich neurotisch-psychopathische Dysbalancen einsetzen, die in dieser Konstellation lediglich als Auswirkungen der manisch-depressiven Grunderkrankung gewertet werden. Diese Hierarchie ist ein beliebter Prüfungsschwerpunkt, da sie auf den ersten Blick kontraintuitiv wirkt, sich mit der richtigen Eselsbrücke aber gut einprägen lässt.

Wo liegen die Grenzen des triadischen Systems?

So hilfreich das triadische System für eine erste gedankliche Grobsortierung auch ist, es hat aus heutiger fachlicher Sicht klare Grenzen. Zum einen beruht die Unterscheidung zwischen endogen und psychogen häufig auf einer Annahme, die sich mit modernen bildgebenden Verfahren, genetischen Untersuchungen und neurobiologischen Erkenntnissen so nicht immer bestätigen lässt: Viele Störungen, die früher als rein „endogen“ galten, zeigen heute nachweisbare Zusammenhänge mit psychosozialen Belastungsfaktoren, und umgekehrt lassen sich bei vielen als „psychogen“ eingestuften Störungen inzwischen auch neurobiologische Korrelate finden. Zum anderen berücksichtigt das System weder komorbide Störungsbilder noch den dimensionalen, also graduellen Charakter vieler psychischer Erkrankungen ausreichend, wie ihn moderne Klassifikationssysteme zunehmend abzubilden versuchen. Aus diesen Gründen wird das triadische System in der Forschung und in der klinischen Praxis heute nicht mehr verwendet, bleibt aber als historisches Grundgerüst und als fester Bestandteil der Prüfungsinhalte für den Heilpraktiker für Psychotherapie relevant.

Ein weiterer Kritikpunkt betrifft die begriffliche Unschärfe der Kategorie „endogen“ selbst: Sie wurde historisch als Sammelbecken für alles genutzt, dessen körperliche Ursache zwar vermutet, aber (noch) nicht nachgewiesen werden konnte. Mit fortschreitender neurowissenschaftlicher Forschung verschieben sich einzelne Störungsbilder daher gedanklich immer wieder zwischen den Gruppen, was zeigt, dass es sich beim triadischen System nicht um eine starre, wissenschaftlich abgesicherte Wahrheit, sondern um ein historisch gewachsenes Ordnungsmodell handelt. Für die Prüfungsvorbereitung ist es deshalb hilfreich, das System klar als das zu behandeln, was es ist: ein didaktisches Hilfsmittel zur Grobeinteilung, nicht als aktuellen wissenschaftlichen Standard der Diagnosestellung.

Klassifikationen von Psychosen erlernen

Um innerhalb der Heilpraktik mit Schwerpunkt Psychotherapie erfolgreich diagnostizieren zu können, sollten Sie sich mit den unterschiedlichen Bewertungskriterien auskennen. Auch wenn heutzutage die Klassifizierung nach der ICD-10 bekannt und maßgebend ist, dient das triadische System weiterhin einer ersten Grundeinteilung und wird in der amtsärztlichen Prüfung zum Heilpraktiker mitunter abgefragt. Um sich auf jene daher gut vorzubereiten, bietet es sich an, einen flexiblen Online-Lehrgang für den Bereich Heilpraktiker für Psychotherapie zu belegen. Hierbei handelt es sich um einen Vorbereitungskurs, der Ihnen die wesentlichen Grundlagen vermitteln soll, ehe Sie sich zur amtsärztlichen Prüfung beim Gesundheitsamt anmelden, ohne die Sie nicht als Heilpraktiker praktizieren dürfen.

Abschließend lässt sich sagen: Selbst wenn das triadische System seinen großen Einfluss in der klinischen Praxis verloren hat, so ist es weiterhin aktuell und dient als bewährtes Konzept zur ersten groben Einschätzung psychiatrischer Erkrankungen. Ausreichende Kenntnisse über das System, seine Abgrenzung zur ICD-10 und seine Grenzen sind daher noch immer eine der Grundlagen, um als Heilpraktiker für Psychotherapie zu arbeiten und die amtsärztliche Prüfung sicher zu bestehen.

Fazit

Häufige Fragen zu Triadisches System

Über den Autor

Ulrich Pötter

Der Autor Ulrich Pötter ist selbst staatlich anerkannter Therapeut und Präventionsexperte. Seit über 20 Jahren beschäftigt er sich mit innovativen Ausbildungskonzepten in den Bereichen Massage, Fitness, Wellness, Heilpraktik und Prävention. Er hat fünf professionelle Akademien gegründet, bei denen er auch heute noch Geschäftsführer und Direktor ist.